Το πλήρωμα της Qantas έκλεισε «άσκοπα» τον κινητήρα στο 737

Στην έκθεσή της για το περιστατικό, η ATSB είπε ότι, πριν από την απογείωση, ο καπετάνιος είχε δει «εκτεταμένο παγωμένο παγωμένο καύσιμο» στα φτερά λόγω του κρύου καυσίμου από την προηγούμενη πτήση που παρέμενε στις δεξαμενές του αεροπλάνου.

«Για να αντιμετωπιστεί αυτό, το κρύο καύσιμο μεταφέρθηκε στην κεντρική δεξαμενή και οι κύριες δεξαμενές ανεφοδιάστηκαν με πρόσθετο, θερμότερο καύσιμο», δήλωσε ο διευθυντής ασφάλειας μεταφορών της ATSB, Δρ Στιούαρτ Γκόντλεϊ.

«Οι διαδικασίες απαιτούσαν να κλείσει η βαλβίδα διασταύρωσης όταν ολοκληρώθηκε η λειτουργία, ωστόσο, η βαλβίδα δεν ήταν κλειστή.

«Αυτό πιθανότατα σχετίζεται με το ότι το πλήρωμα ακολουθούσε τις προφορικές οδηγίες του μηχανικού συντήρησης αντί να αναφερόταν στη σχετική διαδικασία. Αν και αυτό είναι επιτρεπτό, η αναφορά σε διαδικασίες είναι μια πιο αξιόπιστη μέθοδος για να διασφαλιστεί ότι όλα τα βήματα εκτελούνται.”

Κατά τη διάρκεια των ελέγχων πριν από την πτήση, και αργότερα κατά την ανάβαση και την αποβίβαση, οι πιλότοι δεν παρατήρησαν τον επιλογέα διασταύρωσης τροφοδοσίας στην ανοιχτή θέση ή τη σχετική θαμπή μπλε ενδεικτική λυχνία στον πίνακα καυσίμου.

Μόλις η κεντρική δεξαμενή καυσίμου εξαντλήθηκε και οι αντλίες της απενεργοποιήθηκαν, η ανοιχτή βαλβίδα διασταύρωσης επέτρεψε τη συνεχή άντληση του καυσίμου από την αριστερή κύρια δεξαμενή στη δεξιά μηχανή, ως αποτέλεσμα των ανομοιόμορφων πιέσεων της αντλίας καυσίμου.

Ενώ τα εγχειρίδια του αεροσκάφους ανέφεραν ότι αυτό θα μπορούσε να συμβεί, το πλήρωμα πτήσης δεν το θυμόταν και η λίστα ελέγχου ανισορροπίας του Boeing 737, που επεξεργάστηκε το πλήρωμα πτήσης, δεν παρείχε επαρκή καθοδήγηση ώστε να αναγνωριστεί μια ανοιχτή βαλβίδα διασταύρωσης ως ο πιθανός λόγος ανισορροπία καυσίμου.

«Αυτό οδήγησε το πλήρωμα πτήσης να αποφασίσει ότι θα μπορούσε να υπάρξει διαρροή καυσίμου και στη συνέχεια, εν μέρει ως αποτέλεσμα της μεροληψίας επιβεβαίωσης, του στρες και της αντιληπτής πίεσης χρόνου καθώς το αεροσκάφος πλησίαζε τον Μεγάλο Αυστραλιανό όρμο όπου θα πετούσε πάνω από το νερό, συντόμευσαν τις σχετικές λίστες ελέγχου και επιβεβαίωσε κατά λάθος μια διαρροή καυσίμου ως την αιτία για την ανισορροπία».

Η έκθεση του ATSB σημειώνει το πλήρωμα πτήσης, όταν εργαζόταν για τη διαρροή του κινητήρα καυσίμου λίστα ελέγχου, εκτέλεσαν κατά λάθος ένα βήμα εκτός σειράς, ακυρώνοντας τη διαδικασία και συμβάλλοντας στο συμπέρασμά τους ότι υπήρχε διαρροή καυσίμου.

Ως αποτέλεσμα αυτής της λανθασμένης επιβεβαίωσης, το πλήρωμα πτήσης έκλεισε χωρίς λόγο τον αριστερό κινητήρα του αεροσκάφους κατά τη διάρκεια της πτήσης.

Αφού το πλήρωμα πτήσης εκτράπηκε στο Kalgoorlie και πραγματοποίησε προσγείωση με έναν κινητήρα, μια επιθεώρηση μετά την πτήση αποκάλυψε ότι δεν υπήρχε διαρροή καυσίμου και το σύστημα καυσίμου ήταν επισκευασμένο.

Ο Godley σημείωσε ότι, αν και η παρουσία πληροφοριών στη λίστα ελέγχου σχετικά με την επίδραση μιας ανοιχτής βαλβίδας διασταύρωσης πιθανότατα θα είχε οδηγήσει σε διαφορετικό αποτέλεσμα σε αυτήν την περίπτωση, μια κατάσταση ανισορροπίας καυσίμου είναι αυτή καθεαυτή μια δευτερεύουσα κατάσταση και η ATSB θεώρησε ότι οι λίστες ελέγχου ήταν επαρκείς για την αντιμετώπιση μιας πιο σοβαρής κατάστασης όπως διαρροή καυσίμου.

«Αυτό το περιστατικό υπογραμμίζει τη σημασία που έχει για όλους τους πιλότους να είναι ακριβείς όταν ακολουθούν λίστες ελέγχου, ειδικά όταν βρίσκονται υπό πίεση», είπε.

"Οι λίστες ελέγχου έχουν σχεδιαστεί για να ελαχιστοποιούν τη μεταβλητότητα της απόδοσης υπό φόρτο εργασίας και άγχος, αυξάνοντας την πιθανότητα να εκτελεστούν με επιτυχία όλες οι απαιτούμενες ενέργειες."