La tripulación de Qantas apagó 'innecesariamente' el motor del 737

En su informe sobre el incidente, la ATSB dijo que, antes del despegue, el capitán había visto "una gran escarcha de combustible empapado en frío" en las alas debido al combustible frío del vuelo anterior que quedaba en los tanques del avión.

"Para remediar esto, el combustible frío se transfirió al tanque central y los tanques principales se repostaron con combustible adicional más caliente", dijo el director de seguridad en el transporte de la ATSB, el Dr. Stuart Godley.

“Los procedimientos requerían que la válvula de alimentación cruzada se cerrara cuando se completara la operación, sin embargo, la válvula no se cerró.

“Esto probablemente se debió a que la tripulación siguió las instrucciones verbales del ingeniero de mantenimiento en lugar de referirse al procedimiento pertinente. Si bien esto está permitido, hacer referencia a los procedimientos es un método más confiable para garantizar que se lleven a cabo todos los pasos”.

Durante las comprobaciones previas al vuelo, y posteriormente durante el ascenso y la nivelación, los pilotos no notaron el selector de alimentación cruzada en la posición abierta, ni la luz indicadora azul atenuada asociada en el panel de combustible.

Una vez que se agotó el tanque de combustible central y se apagaron sus bombas, la válvula de alimentación cruzada abierta permitió que el combustible se bombeara continuamente desde el tanque principal izquierdo al motor derecho, como resultado de las presiones desiguales de la bomba de combustible.

Si bien los manuales de la aeronave indicaban que esto podría ocurrir, la tripulación de vuelo no lo recordaba, y la lista de verificación de desequilibrio del Boeing 737, elaborada por la tripulación de vuelo, no proporcionó orientación suficiente para identificar una válvula de alimentación cruzada abierta como la posible razón de una desequilibrio de combustible.

“Esto llevó a la tripulación de vuelo a decidir que podría haber una fuga de combustible y luego, en parte como resultado del sesgo de confirmación, el estrés y la presión de tiempo percibida cuando el avión se acercaba a la Gran Bahía Australiana, donde volaría sobre el agua, abreviaron las listas de verificación relevantes. y confirmó erróneamente una fuga de combustible como la causa del desequilibrio”.

El informe de la ATSB señala a la tripulación de vuelo, mientras trabajaba en la fuga de combustible del motor. lista de verificación, sin darse cuenta realizó un paso fuera de secuencia, invalidando el proceso y contribuyendo a su conclusión de que había una fuga de combustible.

Como resultado de esta confirmación incorrecta, la tripulación de vuelo apagó innecesariamente el motor izquierdo del avión durante el vuelo.

Después de que la tripulación de vuelo se desvió a Kalgoorlie y realizó un aterrizaje con un solo motor, una inspección posterior al vuelo reveló que no había ninguna fuga de combustible y que el sistema de combustible estaba en servicio.

Godley señaló que, aunque la presencia de información en la lista de verificación sobre el efecto de una válvula de alimentación cruzada abierta probablemente habría conducido a un resultado diferente en este caso, una condición de desequilibrio de combustible suele ser en sí misma una condición menor, y la ATSB consideró que las listas de verificación eran adecuadas. para abordar una condición más grave como una fuga de combustible.

"Este incidente resalta la importancia para todos los pilotos de ser precisos al seguir las listas de verificación, especialmente cuando están bajo estrés", dijo.

"Las listas de verificación están diseñadas para minimizar la variabilidad del desempeño bajo carga de trabajo y estrés, aumentando la probabilidad de que todas las acciones requeridas se lleven a cabo con éxito".