Posadka Qantasa je "po nepotrebnem" ugasnila motor letala 737

V svojem poročilu o incidentu je ATSB dejal, da je kapitan pred vzletom videl "obsežno hladno zmrzal gorivo" na krilih zaradi hladnega goriva iz prejšnjega leta, ki je ostalo v rezervoarjih letala.

"Da bi to odpravili, je bilo hladno gorivo preneseno v sredinski rezervoar, glavni rezervoarji pa so bili napolnjeni z dodatnim, toplejšim gorivom," je povedal direktor varnosti v prometu pri ATSB dr. Stuart Godley.

»Postopki so zahtevali zaprtje prečnega ventila, ko je bila operacija končana, vendar ventil ni bil zaprt.

»To je bilo verjetno povezano s tem, da je posadka sledila ustnim navodilom vzdrževalca, namesto da bi se sklicevala na ustrezni postopek. Čeprav je to dopustno, je sklicevanje na postopke bolj zanesljiva metoda za zagotovitev, da so vsi koraki izvedeni.«

Med preverjanji pred letom in kasneje med vzpenjanjem in izravnavanjem piloti niso opazili izbirnika prečnega podajanja v odprtem položaju ali povezane zatemnjene modre indikatorske lučke na plošči za gorivo.

Ko je bil sredinski rezervoar za gorivo izpraznjen in so bile njegove črpalke izklopljene, je odprt prečni ventil omogočal neprekinjeno črpanje goriva iz levega glavnega rezervoarja v desni motor, kar je posledica neenakomernih pritiskov črpalke za gorivo.

Medtem ko je v priročnikih za letalo navedeno, da bi se to lahko zgodilo, se letalska posadka tega ni spomnila in kontrolni seznam neuravnoteženosti letala Boeing 737, ki ga je obdelala letalska posadka, ni zagotovil zadostnih navodil, da bi lahko odprt prečni ventil prepoznal kot možni razlog za neravnovesje goriva.

»To je vodilo letalsko posadko do odločitve, da bi lahko prišlo do puščanja goriva, nato pa so delno zaradi pristranskosti potrditve, stresa in zaznane časovne stiske, ko se je letalo približevalo Velikemu avstralskemu zalivu, kjer naj bi letelo nad vodo, skrajšali ustrezne kontrolne sezname in pomotoma potrdil puščanje goriva kot vzrok za neravnovesje.”

Poročilo ATSB ugotavlja letalsko posadko, ko se ukvarja s puščanjem goriva v motorju kontrolnega seznama, nehote izvedli korak izven zaporedja, razveljavili postopek in prispevali k zaključku, da je prišlo do puščanja goriva.

Zaradi te napačne potrditve je letalska posadka med letom po nepotrebnem ugasnila levi motor letala.

Potem ko se je letalska posadka preusmerila v Kalgoorlie in izvedla pristanek z enim motorjem, je pregled po letu pokazal, da gorivo ne pušča in da je sistem za gorivo deloval.

Godley je opozoril, da čeprav bi prisotnost informacij na kontrolnem seznamu o učinku odprtega navzkrižnega ventila v tem primeru verjetno povzročila drugačen izid, je stanje neravnovesja goriva samo po sebi običajno manjše stanje in ATSB je menil, da so kontrolni seznami ustrezni za reševanje resnejšega stanja, kot je puščanje goriva.

"Ta incident poudarja, kako pomembno je, da so vsi piloti natančni pri sledenju kontrolnim seznamom, še posebej, ko so pod stresom," je dejal.

"Kontrolni seznami so zasnovani tako, da zmanjšajo spremenljivost delovanja pod delovno obremenitvijo in stresom, s čimer povečajo verjetnost, da bodo vsi zahtevani ukrepi uspešno izvedeni."