Екіпаж Qantas "за непотрібністю" вимкнув двигун 737

У своєму звіті щодо інциденту ATSB стверджує, що перед зльотом капітан бачив «великий холодний мороз палива» на крилах через холодне паливо з попереднього польоту, що залишилося в баках літака.

«Щоб виправити це, холодне паливо було перенесено в центральний бак, а основні баки були заправлені додатковим, теплішим паливом», — сказав директор з транспортної безпеки ATSB доктор Стюарт Годлі.

«Процедури вимагали, щоб перехресний клапан був закритий після завершення операції, однак клапан не був закритий.

«Імовірно, це було пов’язано з тим, що екіпаж дотримувався усних інструкцій інженера з технічного обслуговування, а не звертався до відповідної процедури. Хоча це допустимо, посилання на процедури є більш надійним способом переконатися, що всі кроки виконано».

Під час передпольотних перевірок і пізніше під час набору висоти та вирівнювання пілоти не помітили селектор перехресної подачі у відкритому положенні або відповідний тьмяний синій індикатор на паливній панелі.

Після того, як центральний паливний бак був вичерпаний і його насоси були вимкнені, відкритий перехресний клапан дозволив паливу безперервно перекачуватися з лівого головного бака до правого двигуна в результаті нерівномірного тиску паливного насоса.

Хоча в інструкціях з експлуатації літака вказувалося, що це може статися, льотний екіпаж не пригадував цього, а контрольний список дисбалансу Boeing 737, який опрацьовував льотний екіпаж, не містив достатніх вказівок для визначення відкритого перехресного клапана як потенційної причини аварії. дисбаланс палива.

«Це змусило льотний екіпаж вирішити, що міг бути витік палива, а потім, частково в результаті упередженості підтвердження, стресу та відчутного тиску часу, коли літак наближався до Великої Австралійської затоки, де він летів над водою, вони скоротили відповідні контрольні списки. і помилково підтвердив витік палива як причину дисбалансу».

У звіті ATSB зазначається, що екіпаж при роботі з витоком палива в двигуні контрольного списку, випадково виконали крок поза послідовністю, зробивши процес недійсним і сприяючи висновку про витік палива.

В результаті цього неправильного підтвердження екіпаж без потреби вимкнув лівий двигун літака під час польоту.

Після того, як льотний екіпаж повернувся до Калгурлі та здійснив посадку з одним двигуном, післяпольотна перевірка показала, що витоку палива не було, а паливна система справна.

Годлі зазначив, що, хоча наявність інформації в контрольному списку про вплив відкритого перехресного клапана, ймовірно, призвела б до іншого результату в цьому випадку, умова дисбалансу палива сама по собі зазвичай є незначною умовою, і ATSB вважав контрольні списки адекватними для усунення більш серйозної ситуації, наприклад витоку палива.

«Цей інцидент підкреслює важливість для всіх пілотів бути точними під час дотримання контрольних списків, особливо під час стресу», — сказав він.

«Контрольні списки створені для мінімізації коливань продуктивності під час навантаження та стресу, збільшуючи ймовірність того, що всі необхідні дії будуть успішно виконані».