Am 11. Oktober 2019 kam es bei einem Landeversuch auf dem Warschauer Flughafen zu einem schweren Zwischenfall mit einer Embraer ERJ-195 der LOT Polish Airlines, die als Flug LO236 von Brüssel aus flog. Das Flugzeug mit 99 Passagieren und 6 Besatzungsmitgliedern geriet während der Landung in böigen Seitenwind. Der Erste Offizier, der das Flugzeug steuerte, machte bei der Landung Fehler, was zu einem harten Aufsetzen und anschließendem Abprallen führte.
Nach dem Abprall leitete der Erste Offizier ein Durchstartverfahren ein, ohne die Standardverfahren zu befolgen, einschließlich des Versäumnisses, die TOGA-Taste (Take-Off/Go Around) zu drücken, wodurch das Flugführungskontrollsystem aktiviert worden wäre. Dadurch wurde der Steigflug des Flugzeugs nicht richtig kontrolliert und der Nickwinkel vergrößerte sich erheblich. Die mangelnde Reaktion der Besatzung auf den zunehmenden Nickwinkel führte dazu, dass das Flugzeug rapide an Geschwindigkeit verlor.
Ab einem bestimmten Punkt wird der Stick Shaker aktiviert, ein Gerät, das vor einem drohenden Strömungsabriss warnt und den kritischen Anstellwinkel anzeigt. Die Besatzung versuchte eine Wiederherstellungsprozedur, indem sie das Joch nach vorne drückte, um die Neigung zu verringern und die Geschwindigkeit zu erhöhen. Schließlich wurde das Flugzeug stabilisiert, für einen weiteren Anflug positioniert und sicher gelandet.
Die anschließende Untersuchung durch die polnische Kommission für Flugunfalluntersuchungen (PKBWL) ergab mehrere wahrscheinliche Ursachen und beitragende Faktoren für den Vorfall. Dazu gehörten die fehlerhafte Durchführung von Bergungs- und Durchstartprozeduren, verzögerte Reaktion des überwachenden Piloten (Kapitän) auf Fehler des fliegenden Piloten (Erster Offizier), Wetterbedingungen (böiger Seitenwind), Fehler bei der Flugzeugsteuerung bei der Landung, das Tief Erfahrung des Ersten Offiziers, Nichtbeachtung der Standardverfahren, mangelnde ordnungsgemäße Zusammenarbeit innerhalb der Besatzung, falsche Anwendung der Verfahren zur Beseitigung von Strömungsabrissen und Störungen sowie beeinträchtigte Informationsbeschaffung aufgrund stressiger Bedingungen.
Die Untersuchung ergab auch, dass die Anwesenheit eines zusätzlichen Kabinenpersonals im Cockpit während des Starts und der Landung möglicherweise die Leistung des Piloten beeinträchtigt haben könnte, die Gleichgewichtssimulation zeigte jedoch, dass der Flug mit der Standardbesatzungskonfiguration immer noch sicher durchgeführt werden konnte.
Während des Steigflugs nach dem Durchstart drückte die Besatzung mehrmals den Vertikalgeschwindigkeitsmodus auf dem Autopilot-Bedienfeld, was darauf hindeutete, dass die Informationserfassung aufgrund der Hochstresssituation beeinträchtigt war. Der zweite Landeanflug verlief ohne weitere Zwischenfälle.
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- Quelle: https://www.aviation24.be/airlines/lot-polish-airlines/final-report-on-a-serious-incident-involving-a-lot-e-195-flying-from-brussels-to-warsaw/